Freitas (2012). Psychomotor evaluation and intervention in ASD (Portuguese)

RESUMO
O presente artigo expõe a revisão da literatura das três grandes áreas abordadas e
desenvolvidas ao longo do estudo, respetivamente: perturbações do espectro do autismo
(PEA), psicomotricidade e meio aquático. Devido à falta de um instrumento de
observação que permita avaliar a intervenção psicomotora em meio aquático, constatada
pela revisão da literatura, é proposta uma Checklist dirigida a crianças e jovens com
PEA. Esta é constituída por três Unidades (A – Adaptação ao meio aquático; B – Perfil
Psicomotor e C - Comportamento), num total de 83 itens, que têm em atenção a
problemática do autismo com o objetivo de verificar o nível de adaptação ao meio
aquático de cada criança; o perfil psicomotor e, a ocorrência de comportamentos
específicos das PEA em sessões em meio aquático.
Foi testada a validade de conteúdo do instrumento, por vários juízes especialistas na
área da intervenção psicomotora em crianças com autismo, assim como, a fidelidade
interna através do alfa de cronbach e a fidelidade inter-juizes (inter-observadores),
através do teste de Wilcoxon, sendo que os resultados obtidos apresentam valores
adequados no que respeita a fidelidade e consistência interna.
PALAVRAS-CHAVE: PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO,
OBSERVAÇÃO PSICOMOTORA, CHECKLIST, MEIO AQUÁTICO, CRIANÇAS,
PSICOMOTRICIDADE.
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ABSTRACT
This article presents a literature review of three major areas addressed and developed
during the study, respectively, autism spectrum disorders (ASD), psychomotricity and
aquatic environment.
Due to the need of an instrument of observation/assessment of psychomotor
intervention in water, found by the literature review, a checklist is proposed addressed
to children and youth with ASD.
This checklist is composed of three units (A – Adjustment to aquatic environment, B -
Psychomotor Profile and C - Behavior), in a total of 112 items, which have into account
the issue of autism in order to check the level of adaptation to the aquatic
environment of each child; psychomotor profile and the occurrence of specific
behaviors of Autism Spectrum disorders in aquatic sessions.
We tested the content validity of the instrument, by several expert judges in the area of
psychomotor intervention in children with autism, as well as internal reliability
through Cronbach's alpha and inter-observer agreement, through Wilcoxon test. The
results obtained have appropriate values regarding fidelity and internal consistency.
KEY–WORDS: AUTISM SPECTRUM DISORDERS, PSYCHOMOTOR
OBSERVATION, AQUATIC ENVIRONMENT, CHILDREN,
PSYCHOMOTRICITY, CHECKLIST.
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INTRODUÇÃO
As crianças com PEA apresentam um défice em torno de três áreas do
desenvolvimento, sendo estas a interação social, a comunicação e o comportamento,
interesses ou atividades restritas e repetitivas (American Psychiatric Asociation, 2002).
Um estudo realizado pelo Instituto Calouste Gulbenkian com o apoio do Hospital
Pediátrico de Coimbra e do Instituto Nacional Ricardo Jorge revelou, que a prevalência
das PEA em Portugal é de 1 em cada 1000 crianças, o que é preocupante, segundo a
autora do mesmo (Oliveira, et al.., 2007). Neste estudo, a nível nacional, destaca-se,
ainda, a necessidade de formação especializada e a importância da criação de equipas
multidisciplinares que possam assinalar e acompanhar estas crianças.
Assim, atualmente, uma das respostas para crianças com PEA rege-se ao abrigo do
Decreto-Lei n.º 3/2008, onde foram criadas estruturas específicas, designadas por
unidades de apoio Especializado a alunos com autismo, especificamente 231 em 2010
(DGIDC, 2010) e 74 centros de recurso para a inclusão (CRI’S).
A Associação Portuguesa para as Perturbações do Desenvolvimento e Autismo
(APPDA- Lisboa) é um dos CRI’S que presta respostas curriculares na Grande Área de
Lisboa, sendo uma das valências a terapia psicomotora em meio aquático, realizada por
técnicos de reabilitação psicomotora.
Contudo, a psicomotricidade aplicada à área específica do autismo, ainda é um tema
escasso na literatura atual, deixando uma lacuna muito importante na intervenção junto
destes indivíduos (Almeida, 2004).
A dificuldade em encontrar estudos/trabalhos desenvolvidos a nível nacional e
internacional, que descrevam intervenções, metodologias e/ou efeitos das práticas
psicomotoras, no âmbito do autismo, aumenta quando o contexto de intervenção é o
meio aquático (Ver Quadro 1). Numa pesquisa efetuada na base nacional de dados
bibliográficos, a PORBASE (2009) assinala-se que esta não apresenta nenhum registo
neste domínio. É importante referir que a mesma disponibiliza o acesso a mais de 170
bibliotecas de instituições de investigação e do ensino superior portuguesas, público -
privadas, incluindo esta lista as quatro universidades onde é administrado o curso
designado por Reabilitação Psicomotora (DGES, 2011).
Tal facto poderá dever-se ao domínio científico da Psicomotricidade ser recente em
Portugal, surgindo por volta dos anos 80 no antigo INEF (Instituto Nacional de
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Educação física) através da especialização em Educação Especial (APP, 2008). Até
2006 a Faculdade de Motricidade Humana foi a única instituição do país a contemplar
este grau de ensino, o que reflete, a necessidade atual do estudo e desenvolvimento de
metodologias de intervenção especializadas, que melhorem o trabalho desenvolvido
pelos técnicos, assim como de instrumentos de avaliação psicomotora especializados em
âmbitos específicos de deficiência, desordens/distúrbios e perturbação.
Deste modo, o presente trabalho pretende ser um contributo para a área da
psicomotricidade no âmbito das PEA e, para profissionais da área que exerçam
atividades em meio aquático. O principal objetivo é o de partilhar um instrumento
desenvolvido para avaliar as competências em meio aquático de um grupo de crianças
com os quais se interveio.
A escolha da temática deste estudo foi impulsionada pelo trabalho anteriormente
desenvolvido em meio aquático no âmbito do estágio em Reabilitação Psicomotora,
pela Faculdade de Motricidade Humana, no ano letivo de 2009/2010, com co-orientação
da APPDA - Lisboa. As dificuldades sentidas ao nível da condução de sessões e de
avaliações em meio aquático levou à aposta na investigação posterior neste âmbito.
Neste artigo faz-se uma primeira abordagem à revisão da literatura relacionada com
as três grandes áreas intrínsecas a este estudo, nomeadamente: “Psicomotricidade”,
“PEA” e “Meio Aquático” e, de seguida apresenta-se uma proposta de checklist de
observação.
Esta checklist encontra-se dividida em três unidades, nomeadamente, Unidade A -
Adaptação ao Meio Aquático, Unidade B - Perfil Psicomotor e Unidade C -
Comportamento, que são constituídas por itens que podem ser relacionados diretamente
com os objetivos da intervenção e que têm em atenção os sintomas característicos das
crianças com autismo.
Posteriormente apresentam-se os resultados relativos à aplicação da Checklist, com
vista à análise das seguintes propriedades psicométricas: validade de conteúdo,
fidelidade interna e a fidelidade inter-observadores, apresentando-se as metodologias
utilizadas, os resultados obtidos e as conclusões.
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1. REVISÃO DA LITERATURA
Tendo em vista uma revisão da literatura especializada em três áreas do
conhecimento, nomeadamente, Psicomotricidade, Meio aquático e PEA, realizou-se
primeiramente uma consulta a livros, periódicos, Teses de Mestrado e de Doutoramento
existentes na biblioteca da Faculdade de Motricidade Humana (FMH) da Universidade
Técnica de Lisboa (UTL).
De seguida, foi efetuada uma pesquisa em artigos de periódicos online, relatórios,
Monografias e Teses de Mestrado e Doutoramento, assim como, em web sites
dedicados aos temas do autismo, Psicomotricidade e Meio aquático. Esta pesquisa na
internet foi realizada através das bases de dados online: B-on; Scielo; PORBASE e
Google Académico. Em todos estes, a busca foi realizada utilizando terminologia em
Português, Inglês, Espanhol e Francês, utilizando as palavras-chave autismo,
perturbações do espectro do autismo, psicomotricidade e meio aquático. O quadro 1
seguinte pretende ser elucidativo da dificuldade em encontrar bibliografia que
abrangesse as três áreas em estudo (PEA, psicomotricidade e meio aquático).
LITERATURA ESPECIALIZADA NAS 3 ÁREAS ESTUDADAS
Terminologia
(palavras-chave)
Autores consultados
Perturbações do
Espectro do
Autismo
Frith (1989); Wing & Gould (1979); Wing (1993); Jordan (2000); Marques (2000); APA
(2002); Ozonoff et al. (2003); Trevarthen et al. (2003); Pereira (2005); Soares (2006); Oliveira
(2007); OMS (2010); Siegel (2008); Fambonne (2009); Rice (2009); CDC (2011).
Psicomotricidade Damásio (2000); Martins (2001; 2005); EFP (2005); Fonseca (2005); Levin (2007); APP
(2009); Falcão & Barreto (2009); Alves (2011); SBP (2011); ISPE-GAE (s/d).
Meio Aquático
Saraiva (1973); Valera (1986); Carvalho (1981); Campaniço (1989); Sarmento & Montenegro
(1992); Branco (1994); Velasco (1994); Morgado (1995); AST (2000); Sarmento (2001);
PMC (2004); AEA (2005); Santos (2006).
PEA e
Psicomotricidade
Marques (2000); (Marques, 2010); Orjubin (2003); Pottel (2003); Almeida (2004); CADin
(2005); Cornelsen (2007); Machado (2011).
PEA e Meio
Aquático
Gutiérrez (2004), Huettig (2004); Coleta (2006); Dang (2009); Vasconcelos (2009); Ferman,
Yilmaz, Yanardag, & Sevil (2010); Brennan (2010); Pan (2011)
Psicomotricidade e
Meio Aquático
Velasco (1994); Pottel (2003); Matias (2005); Onofre (2005).
PEA e
Psicomotricidade e
Meio Aquático
Sulzbach & Goerl (2009); Marques (2008).
QUADRO 1 – Resumo da pesquisa bibliográfica realizada no desenvolvimento dos
artigos I e II, segundo a terminologia indicada.
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2. PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO
2.1 Revisão Histórica do Conceito Perturbações do Espectro do Autismo
O termo Autismo foi primeiramente introduzido pelo psiquiatra Eugen Bleuler, em
1911, para descrever o que considerava ser um dos principais sintomas da esquizofrenia,
o isolamento social (Frith, 1989).
A palavra autismo tem origem em duas palavras gregas, “autos” e “ismo”, sendo que
a primeira significa o “próprio”, e a segunda remete para uma “orientação ou estado”.
Assim, no seu todo, a palavra autismo define alguém que se encontra “imerso em si
mesmo” (Trevarthen, Papoudi, & Aitken, 1998).
As primeiras publicações aceites como descrições clínicas do autismo, foram
atribuídas a Leo Kanner, psiquiatra norte-americano (Jordan, 2000).
Em 1943, Kanner apresentou, em 33 páginas, uma síndrome anteriormente não
descrita, manifestada por onze crianças, 8 rapazes e 3 raparigas (Ozonoff, Rogers &
Hendren, 2003).
Num artigo que escreveu nesse mesmo ano, intitulado “Autistic Disturbances of
Affective Contact”, referiu:
(…) Desde 1938, têm chegado à nossa atenção um número de crianças cuja
condição difere tão marcada e unicamente de qualquer coisa referida até hoje,
que cada caso merece – e eu espero que eventualmente receba – uma
consideração detalhada das suas peculiaridades fascinantes (Kanner, 1943, in
Frith, 1989, p. 8).
Estas crianças tinham, em comum a “incapacidade para se relacionarem com os
outros, incapacidade para usarem a linguagem como veículo de significados e um
desejo obsessivo de imutabilidade, da manutenção do mesmo estado das coisas”
(Ozonoff, Rogers, & Hendren, 2003, p. 26).
Por constatar que estas caraterísticas estavam presentes desde os primeiros anos de
vida, distinguiu da esquizofrenia, cujo isolamento social surge após anos de
desenvolvimento normal (Ozonoff et al.., 2003).
Um ano após as publicações de Kanner surgem, em 1944, as de Hans Asperger
(Jordan, 2000). O autismo de Asperger afasta-se do autismo de Kanner, sendo mais
abrangente por incluir não só casos com patologia orgânica severa e identificável mas
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também casos em que muitos dos pacientes apresentavam níveis superiores de
desempenho na linguagem e funcionamento cognitivo.
Asperger observou, também, que a característica comum a todos prendia-se com as
dificuldades muito particulares de integração social, porém em certos casos esta falha
era compensada por pensamentos e experiências originais, que no geral refletiam-se em
aprendizagens excecionais em adulto (Frith, 1989).
De acordo com Pereira (2005), é essencial destacar que tanto Kanner como Asperger,
evidenciaram e descreveram dificuldades ao nível das adaptações sociais, relataram
comportamentos estereotipados e dedicaram uma atenção especial a aspetos do
funcionamento intelectual ou cognitivo.
Apesar de terem escolhido a denominação autismo como principal referência à
perturbação, impulsionaram o aparecimento de duas designações para uma patologia
com caraterísticas muito semelhantes: Perturbação Autista e Síndrome de Asperger
(Wing & Gould, 1979).
Em síntese, os estudos destes dois autores fornecem uma descrição muito válida e,
ainda, actual das particulares centrais do autismo (Soares, 2006).
De entre as diversas investigações e estudos de caso, que se seguiram no campo do
autismo, ressalta um estudo em particular, o de Lorna Wing e Gould (1979).
Para além de confirmarem as três áreas do desenvolvimento afectadas no autismo e
apontadas por Kanner e Asperger, o estudo que envolvia 132 crianças entre os 2 e os 18
anos, reforçou os critérios para o diagnóstico de autismo e propôs um novo conceito
clínico, o de espectro do autismo (Soares, 2006).
Espectro pressupõe que existem muitas variantes e expressões para uma perturbação,
resultantes de combinações de tipos de sintomas, em maior ou menor intensidade e não
apenas de um conjunto contínuo de sintomas – sindroma (Ozonoff et al.., 2003).
Segundo Jordan (2000), Lorna Wing identificou uma tríade que define o que é
comum a todos os critérios de diagnóstico das PEA, ou seja, só na presença de
dificuldades nas três áreas do desenvolvimento pode referenciar-se um diagnóstico de
autismo.
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Fig. 1 - Esquema explicativo da Tríade das Perturbações de Lorna Wing (1979),
incluindo as caraterísticas/sintomas principais de cada área do desenvolvimento afetada.
2.2 Definição de autismo
A panóplia de definições existentes, atualmente, resulta das diferentes orientações
práticas e do enfoque que os autores das mesmas atribuem a esta perturbação
(Vasconcelos, 2009).
No entanto, devido à convergência de conteúdos e consenso dos clínicos, tornaramse
guias internacionalmente reconhecidos, as definições da Associação Americana de
Psiquiatria (APA) (2002) e da Organização Mundial de Saúde (OMS) (2010),
nomeadamente através do Manual de Diagnóstico das Perturbações Mentais (DSM-IVTR)
e da Classificação Internacional das Doenças (ICD-10) (Dinis, 2006).
A Associação Americana de Psiquiatria descreve o autismo como resultado da
“presença de um desenvolvimento acentuadamente anormal ou deficitário da interação e
comunicação social e um repertório acentuadamente restritivo de atividades e
interesses” (APA, 2002, p. 68). As manifestações são diversas, dependendo do nível de
desenvolvimento e da idade cronológica do indivíduo. Inclui o autismo no grupo das
Perturbações Globais do Desenvolvimento (PGD), sinónimo de PEA, por existirem
muitas variantes e expressões clínicas, designando-o por Perturbação Autística (Ozonoff
et al., 2003).
A definição da OMS difere em termos do número de critérios de diagnóstico, idade
de início e, apresenta duas categorias: autismo infantil e autismo atípico (Ver Anexo I).
O autismo infantil é uma PGD que se caracteriza por um desenvolvimento anormal em
todas as áreas de interação social, comportamentos restrito e repetitivo, que se manifesta
antes dos três anos de idade. O autismo atípico difere do infantil em termos de idade de
Insucesso na
relação com
os pares
SOCIAL
COMPORTAMENTO
Ausência de jogo
simbólico/imitativo
Ausência/ atraso
de linguagem
Falha na partilha
social
Redução nos
comportamentos não
verbais
Incapacidade
desenvolver
relações com
os pares
Rituais não
funcionais
Relações
peculiares com
os objetos
Maneirismos
motores
Interesses
esteriotipados
Dificuldade em
iniciar ou manter
conversas
Ecolália Linguagem
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início (manifesta-se após os 3 anos de idade) e, pelo incumprimento de todos os três
critérios diagnósticos. Assim, o autismo atípico constitui-se uma condição claramente
separada do autismo (OMS, 2010).
De realçar que ambos os sistemas de classificação definem o autismo com base na
presença de dificuldades nas três áreas do desenvolvimento (linguagem, social e
comportamento), referidas por Lorna Wing (1979).
O Autisme Europe (2011), associação internacional que reúne um conjunto de
associações de 30 países europeus e instituições internacionais, descreve o autismo,
como uma perturbação que afeta o cérebro em desenvolvimento e é visível a partir da
infância, sendo um espectro caracterizado por uma tríade de sintomas: alterações nas
interações sociais, défice na comunicação, interesses restritos e comportamentos
repetitivos.
2.3 Caracterização e diagnóstico
Atualmente, encontram-se definidos um conjunto de sintomas de autismo, apontados
pelos estudos de Kanner (1943), Asperger (1944) e Wing & Gould (1979), como
abordado anteriormente.
Segundo Soares (2006) e Siegel (2008) é importante que os profissionais envolvidos
no diagnóstico conheçam e interpretem os critérios da mesma forma de modo a que,
todos usem a mesma medida para que, os diagnósticos sejam os mais adequados e
partilhem informação pertinente sobre a criança. Siegel (2008) refere, ainda, que o ideal
seria a criação de um glossário em formato de vídeo que exemplificasse os diferentes
critérios.
É necessário, também, que para além de um diagnóstico clínico com base em
sistemas de classificação internacionais, como o DSM-IV-TR e o ICD-10, seja traçado
um perfil da criança, de modo a estruturar um plano de intervenção com respostas
ajustadas e indique ou oriente os pais sobre como ajudar o seu filho (Siegel, 2008).
Apesar de existirem dois sistemas de classificação e diagnóstico, o ICD-10 (OMS,
2007) e o DSM-IV-TR (APA, 2002), apenas se descreve este último, por ter sido o
sistema consultado no decurso da construção do instrumento desenvolvido. Contudo, os
critérios de diagnóstico do ICD-10 podem ser consultados no Anexo I.
Assim, os doze critérios de diagnóstico da perturbação autística, presentes no DSMIV-
TR encontram-se reunidos em três áreas: 1) défice qualitativo na interação social; 2)
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défices qualitativos na comunicação e 3) padrões de comportamento, interesses e
atividades restritos e estereotipados (APA, 2002). Cada uma compreende quatro
critérios que representam um sintoma específico (Ver Anexo I).
Normalmente, o primeiro critério de cada área é o que pode ser detetado mais
precocemente, os restantes aparecem mais tarde (Siegel, 2008).
A Perturbação Autística só é preenchida na presença de pelo menos 6 dos 12
sintomas, com pelo menos 2 na área social, 1 da área da comunicação e 1 da área do
comportamento/interesses (APA, 2002).
Novas alterações estão a ser propostas por um painel de especialistas a trabalhar para
a APA, estando a nova versão do DSM-IV, o DSM-V, sendo preparada.
De entre as alterações destacam-se: novo nome para as PEA, que irá incluir na
mesma categoria a perturbação autística, a perturbação de Asperger, a perturbação
desintegrativa da segunda infância e a PGD (SOE) e, a alteração de três domínios para
dois “Social/communication deficits” e “Fixated interests and repetitive behaviors”
(APA, 2012).
Já foram manifestadas algumas preocupações relativas a estas propostas de revisão.
O presidente da associação Americana de Sindrome de Asperger demonstra apreensão,
referindo que poderá estar a ser dado um passo atrás, pois se os clínicos disserem que
uma criança não reúne estes novos critérios para as PEA, esta não vai receber os apoios
de que necessita e poderá experienciar o fracasso (Carey, 2012).
2.4 Caraterísticas das crianças com autismo
2.4.1 Défice qualitativo na interação social
Segundo Siegel (2008), a interação social atípica é considerada a principal
característica da síndroma autista. Para o autor, não se trata de as crianças não se
relacionarem com os outros mas de o fazerem de maneira diferente em aspectos do
desenvolvimento social.
Estes aspectos levam a: auto-isolamento social (e.g. num espaço com outras pessoas a
criança prefere estar sozinha a abanar um objecto); relação instrumental (e.g. quando
uma criança se envolve numa interação apenas para obter o que pretende e não para
provocar uma reação emocional em alguém, mostrar o que sente ou partilhar objetos);
vinculação atípica com os pais (e.g no geral passam menos tempo com os pais do que as
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crianças normais); ausência da consciência dos sentimentos dos outros (e.g dificuldade
em identificar estados emocionais mais subtis como triste, furioso, zangado e, distinguir
entre emoções positivas ou negativas); dificuldades em imitar ações com o corpo (e.g
conseguem fazer puzzles por imitação mas têm dificuldade em aprender a dizer adeus) e
falta de interesse em estabelecer amizades (Siegel, 2008).
Jordan (2000) refere que as crianças com autismo apresentam dificuldades em
compartilhar o prazer da companhia dos outros e em iniciar e responder a
comportamentos sociais nos diferentes contextos e fases específicas da vida.
Para que seja estabelecido um diagnóstico de perturbação autística, segundo o DSMIV,
deverão manifestar-se pelo menos duas das seguintes quatro caraterísticas desta área
do desenvolvimento: (a) défice no uso de múltiplos comportamentos não-verbais; (b)
incapacidade para desenvolver relações com os companheiros, adequadas ao nível de
desenvolvimento; (c) ausência da tendência espontânea para partilhar com os outros
prazeres interesses ou objetivos e (d) Falta de reciprocidade social.
Os comportamentos não-verbais referem-se ao contato ocular, aos gestos inerentes à
interação social e à compreensão das expressões faciais. A incapacidade em estabelecer
relações com os seus pares adequadas ao seu desenvolvimento pode adotar diferentes
formas em diferentes idades, havendo a tendência para a ausência de partilha de
interesses, objetivos e prazeres. Pode verificar-se, ainda, falta de envolvimento em
brincadeiras ou jogos, havendo uma preferência por atividades solitárias e, se em pares
não existe reciprocidade (APA, 2002).
2.4.2 Défices qualitativos na comunicação
Segundo Jordan (2000), as crianças com autismo não apresentam as mesmas
capacidades linguísticas, sendo algumas incapazes de falar a vida toda, enquanto outras
conseguem utilizar frases completas, ler e escrever bem, por exemplo.
Contudo, a maior parte das crianças que conseguem falar apresentam dificuldades em
compreender a linguagem ou como utilizá-la, ou seja, não compreendem a intenção das
palavras, centrando-se no sentido literal das mesmas. Surgem, ainda, dificuldades nos
padrões de entoação das palavras, o que leva a um discurso geralmente monótono (e.g.
robot) ou muito variável (desadequado) (Jordan, 2000).
Podem apresentar, ainda, dificuldade em iniciar ou manter uma conversação; uso
repetitivo ou estereotipado da linguagem (ecolália); linguagem idiossincrática (peculiar
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e pessoal, que só é compreendida pelos que conhecem o estilo pessoal de comunicação
da criança) (APA, 2002).
Em termos da comunicação não verbal, estas crianças apresentam dificuldades no uso
do gesto para antecipar o contato do adulto (e.g levantar os braços para que a peguem).
A solicitação por parte da criança raramente é social, ou seja, utiliza apenas quando não
conseguem alcançar o pretendido sozinhas. Também não apontam por volta dos oito a
dez meses de idade, ao contrário das outras crianças. Normalmente adquirem esta
aptidão mais tarde, após a aquisição do caminhar, ou necessitam de aprender a fazê-lo.
Em detrimento do apontar utilizam o conduzir pela mão (pegar na mão do adulto e
direcioná-la para o pretendido) (Siegel, 2008).
Têm, ainda, dificuldades em interpretar as expressões faciais, as posturas corporais e
em regular o espaço pessoal (distância a que se colocam da outra pessoa) (Jordan,
2000). Podem apresentar ausência de jogo realista, espontâneo e variado, não se
envolvendo nos jogos de imitação simples, típicos da primeira e segunda infâncias
(APA, 2002).
Para que seja estabelecido um diagnóstico de perturbação autística, segundo o DSMIV
deverá manifestar-se pelo menos uma das seguintes caraterísticas desta área do
desenvolvimento: (a) atraso ou ausência total do desenvolvimento da linguagem oral;
(b) nos sujeitos com discurso adequado, uma acentuada incapacidade na competência
para iniciar ou manter uma conversação com os outros; (c) uso estereotipado ou
repetitivo da linguagem e (d) ausência de jogo realista espontâneo, variado ou de jogo
social imitativo adequado ao nível de desenvolvimento.
2.4.3